接睫毛同意書範本（免費下載，可直接列印）
範本僅供參考，請依你的店實際狀況修改；涉及法律爭議請諮詢律師。
畫面上有底線的欄位可以直接點進去打字（例如店名），打好再按「列印／存成 PDF」；要存成 PDF，在列印視窗把目的地選「另存為 PDF」。打的字不會存檔，重新整理就會清空；也可以印空白的，現場手寫。
印出來是 2 頁 A4（簽名欄在第 2 頁），建議雙面列印，或兩頁釘在一起。
櫻約系統裡有內建電子簽名版本。櫻約內建紋繡、接睫毛、除毛三份服務同意書，以及肖像使用同意書；在店裡用手機或平板，顧客和服務人員各簽一次名，未成年可由法定代理人簽。簽完存在該顧客的資料裡，隨時點得到，不用印、也不用翻櫃子找；基礎版就有，不另外收模組費。
店名：聯絡電話／LINE：
接睫毛服務同意書
| 顧客姓名 | 電話 | ||
|---|---|---|---|
| 出生年月日 | 服務日期 | ||
| 服務項目 | |||
感謝您選擇本店接睫毛服務。為保障您的權益與安全，施作前請詳閱以下內容並如實填寫健康狀況，簽名同意後始為服務施作。
一、健康狀況調查（請如實填寫）
| # | 項目 | 是 | 否 |
|---|---|---|---|
| 1 | 眼部或眼周皮膚是否有發炎、紅腫、感染或傷口 | □ | □ |
| 2 | 是否曾對睫毛膠（氰基丙烯酸酯成分）、乳膠或相關黏著劑過敏 | □ | □ |
| 3 | 是否配戴隱形眼鏡 | □ | □ |
| 4 | 最近一個月內是否做過眼部手術（如近視雷射、雙眼皮手術等） | □ | □ |
| 5 | 是否為青光眼患者並使用前列腺素類眼藥水 | □ | □ |
| 6 | 是否懷孕或哺乳中 | □ | □ |
| 7 | 是否有甲狀腺疾病或異常掉睫毛病史 | □ | □ |
| 8 | 是否正在接受眼部相關藥物治療 | □ | □ |
若上述任一項目回答「是」，請詳細說明：
二、服務內容說明
依客戶需求選擇睫毛長度、捲度與材質，以睫毛膠將人工睫毛逐根或成束黏著於本人睫毛上，非永久性效果，需依睫毛自然生長週期定期補接維持。
三、可能的風險與注意事項
- 睫毛膠氣味可能造成施作過程短暫流淚、刺激感，屬正常現象
- 少數人對黏著劑成分過敏，可能出現眼瞼紅腫、搔癢，甚至接觸性皮膚炎，如有不適應立即告知並就醫
- 施作過程眼睛需閉合較長時間，過程中若自行移動或睜眼，可能增加膠液沾染風險
- 卸除方式不當（自行用手拉扯）可能造成本人原生睫毛斷裂或提早脫落
- 效果因個人睫毛生長速度、保養方式及生活習慣而異，屬非永久性效果
- 本人睫毛如同頭髮有生長週期，本來就會自然汰換脫落；接睫毛後，掉下來的睫毛會比較明顯，少量脫落屬正常現象（本店參考：每日掉 3～5 根都算正常範圍）
四、術後保養須知
- 施作完成後 24～48 小時內避免碰水、蒸氣、烤箱、游泳
- 避免使用油性卸妝品、眼霜直接接觸睫毛根部，以免膠質提前溶解
- 避免使用睫毛夾夾睫毛，避免用手搓揉或拉扯
- 睡覺時盡量避免壓迫、摩擦眼部
- 每日以專用睫毛刷梳理保持整齊，如有大量脫落或不適請儘早回店檢查
五、顧客聲明
本人已詳細填寫並如實告知上述健康狀況，已充分理解本項服務之操作方式與可能風險，並自願接受本項服務；如有隱匿或不實致生之不良反應，願自行負責。
□未滿 18 歲，由法定代理人陪同並代為簽署本同意書。
顧客簽名（未滿 18 歲由法定代理人簽名）
法定代理人關係：＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日
服務人員簽名（見證）
服務人員：＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日
本同意書一式兩份，顧客與本店各留存一份；本店於顧客簽名後至少保留二年。本表單參考櫻約免費範本修改（yingyue.app/templates）。範本僅供參考，請依你的店實際狀況修改；涉及法律爭議請諮詢律師。
這份範本的依據
- 同意書條文：取自櫻約系統內建的「接睫毛服務同意書」，內容來自實際使用的紙本同意書（包含健康問卷、風險告知與術後照顧），範本照原文收錄。「睫毛有生長週期、會自然脫落」這一條是依官網文章補上的，根數先填了 Grace 的經驗「每日 3～5 根」，可以依你自己的經驗改。
- 為什麼要先書面詢問健康狀況、保留二年、給客人影本：衛福部「美容定型化契約應記載及不得記載事項」第六點——實施美容項目前，應詢問、確認消費者有無因患疾現正治療中、是否屬過敏性體質、有無服用藥物、肌膚有無敏感性等；詢問要以書面為之，經消費者簽名確認後保留至少二年，並提供消費者紀錄影本（影本可以用書面、電子或其他適當方法提供）。這份規定所稱的美容，是指瘦身美容以外的化粧、臉部美容等，項目還有「其他」一格；紋繡、接睫毛雖然沒有逐項點名，但屬於美容業，建議照這份規定做。來源：衛生福利部 112 年 1 月 6 日衛授疾字第 1110101594 號公告「美容定型化契約應記載及不得記載事項」（112 年 7 月 1 日生效）。
- 未成年由法定代理人簽：民法第 12 條「滿十八歲為成年」。
- 同意書該寫哪些內容、什麼時候簽、真的派上用場的經驗：〈紋繡、接睫毛同意書要簽嗎？〉
法條於 2026 年 10 月查閱全國法規資料庫與衛福部疾管署公告原文。以上是重點整理，不是法律意見；同意書條文與效力，請依自己的服務內容諮詢律師。
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櫻約是台灣團隊專為美睫、美甲、紋繡、美容、除毛、美體工作室打造的 LINE 線上預約與店務系統，同意書電子簽名、顧客資料、預約都在同一個地方，手機瀏覽器就能用、不用下載 App。可以免費試用 15 天。
看櫻約怎麼運作
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