紋繡同意書範本：霧眉、眼線、霧唇（免費下載，可直接列印）

櫻約整理・內容參考美業出身的創辦人 Grace的實務經驗（美業資歷 16 年以上，曾任美睫講師十餘年、紋繡講師約三年）・2026 年 10 月

範本僅供參考，請依你的店實際狀況修改；涉及法律爭議請諮詢律師。

畫面上有底線的欄位可以直接點進去打字（例如店名），打好再按「列印／存成 PDF」；要存成 PDF，在列印視窗把目的地選「另存為 PDF」。打的字不會存檔，重新整理就會清空；也可以印空白的，現場手寫。

印出來是 2 頁 A4（簽名欄在第 2 頁），建議雙面列印，或兩頁釘在一起。

櫻約系統裡有內建電子簽名版本。櫻約內建紋繡、接睫毛、除毛三份服務同意書，以及肖像使用同意書；在店裡用手機或平板，顧客和服務人員各簽一次名，未成年可由法定代理人簽。簽完存在該顧客的資料裡，隨時點得到，不用印、也不用翻櫃子找；基礎版就有，不另外收模組費。紋繡還會依部位判斷要不要重簽，同部位簽過一次（例如霧眉和霧眉補色），之後不用重簽。

店名：聯絡電話／LINE：

半永久紋繡服務同意書

顧客姓名		電話
出生年月日		服務日期
施作部位	□霧眉□眼線（美瞳線）□霧唇□其他：＿＿＿＿
使用色料

本項服務為美容性質之皮膚上色服務（俗稱紋繡／霧眉／美瞳線／美唇等半永久化妝），施作過程會以器械或手工方式將色料導入表皮淺層，屬會使皮膚微量破皮之侵入性美容行為。為保障您的權益與安全，施作前請詳閱以下內容並如實填寫健康狀況，簽名同意後始為服務施作。

一、健康狀況調查（請如實填寫）

#	項目	是	否
1	是否對色料、金屬（如鎳）、局部麻醉藥膏或酒精類消毒用品過敏	□	□
2	皮膚是否有蟹足腫（疤痕增生）體質	□	□
3	施作部位皮膚是否有發炎、痘痘、傷口或單純疱疹（唇皰疹）病史	□	□
4	是否患有糖尿病或免疫系統相關疾病	□	□
5	是否正在服用抗凝血藥物（如阿斯匹靈）或近期服用A酸類藥物	□	□
6	是否懷孕或哺乳中	□	□
7	是否有B型／C型肝炎、HIV等血液傳染疾病（僅供施作人員加強感染管控使用，資料保密）	□	□
8	是否曾接受過紋繡／紋眉／紋唇，若有請說明色料及施作時間	□	□
9	近期是否施打肉毒桿菌、玻尿酸，或於施作部位鄰近處做過雷射、換膚療程	□	□

若上述任一項目回答「是」，請詳細說明：

二、服務內容說明

依客戶需求設計眉型／唇型／眼線範圍，以半永久色料透過手工或機器方式導入表皮，最終呈色效果依個人代謝速度約可維持1至3年不等，需定期回店補色以維持效果。

三、可能的風險與注意事項

施作過程皮膚會有微量破皮、些微出血、刺痛感，屬正常反應
少數人對色料成分過敏，可能出現紅腫、搔癢、過敏性皮膚炎
施作部位若術後照護不當，可能引發感染
有蟹足腫體質者，傷口癒合後可能產生疤痕增生
有單純疱疹病史者，唇部施作可能誘發疱疹發作
最終呈色會因個人膚質、代謝速度、生活習慣及術後保養而有差異，色料會隨時間代謝變淺或變色，無法保證永久不變或每個人呈現完全一致的效果
日後若想淡化或移除，需透過雷射或其他專業方式處理，且不保證能完全移除

四、術後保養須知

術後傷口未完全癒合前（約5至7天）避免碰水、化妝、游泳、蒸氣、日曬
依指示塗抹修護產品，勿摳除結痂，以免影響上色效果及留下疤痕
恢復期間顏色會經歷「深→淺→脫皮→顯色」的變化過程，屬正常現象，非施作失敗
術後如出現紅腫熱痛加劇、化膿等異常反應，請立即回診或就醫，不可自行處理

補色約定

第一次補色：施作日起 3 個月內，□免費　□收費元
第二次補色：第一次補色後 1 年內，
超過以上期限，依當時價目表計價；眉型如已大幅褪色，可能需要重新設計。

五、顧客聲明

本人已詳細填寫並如實告知上述健康狀況，已充分理解本項服務之操作方式與可能風險，並自願接受本項服務；如有隱匿或不實致生之不良反應，願自行負責。

□未滿 18 歲，由法定代理人陪同並代為簽署本同意書。

顧客簽名（未滿 18 歲由法定代理人簽名）

法定代理人關係：＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日

服務人員簽名（見證）

服務人員：＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日

本同意書一式兩份，顧客與本店各留存一份；本店於顧客簽名後至少保留二年。本表單參考櫻約免費範本修改（yingyue.app/templates）。範本僅供參考，請依你的店實際狀況修改；涉及法律爭議請諮詢律師。

這份範本的依據

同意書條文：取自櫻約系統內建的「半永久紋繡服務同意書」，內容來自實際使用的紙本同意書（包含健康問卷、風險告知與術後照顧），範本照原文收錄。「施作部位」「使用色料」欄位是範本補上的：衛福部規定第五點寫到，服務內容及使用的商品要製作紀錄、經消費者簽名確認，補色時也方便對照。
為什麼要先書面詢問健康狀況、保留二年、給客人影本：衛福部「美容定型化契約應記載及不得記載事項」第六點——實施美容項目前，應詢問、確認消費者有無因患疾現正治療中、是否屬過敏性體質、有無服用藥物、肌膚有無敏感性等；詢問要以書面為之，經消費者簽名確認後保留至少二年，並提供消費者紀錄影本（影本可以用書面、電子或其他適當方法提供）。這份規定所稱的美容，是指瘦身美容以外的化粧、臉部美容等，項目還有「其他」一格；紋繡、接睫毛雖然沒有逐項點名，但屬於美容業，建議照這份規定做。來源：衛生福利部 112 年 1 月 6 日衛授疾字第 1110101594 號公告「美容定型化契約應記載及不得記載事項」（112 年 7 月 1 日生效）。
未成年由法定代理人簽：民法第 12 條「滿十八歲為成年」。
同意書該寫哪些內容、什麼時候簽、真的派上用場的經驗：〈紋繡、接睫毛同意書要簽嗎？〉

法條於 2026 年 10 月查閱全國法規資料庫與衛福部疾管署公告原文。以上是重點整理，不是法律意見；同意書條文與效力，請依自己的服務內容諮詢律師。

補色約定怎麼填？官網〈紋繡工作室怎麼經營〉寫的做法是：通常第一次免費補色在 3 個月內；第二次補色（要收費的那次）看個人狀況，通常建議 1 年左右回來做。想讓客人在期限內回來，可以給一點折扣，客人意願會比較高，折多少由店家自己決定。範本先填好 3 個月、1 年，可以直接點進去改。不需要的話，取消勾選上方「包含補色約定」，列印時就不會出現。

更多範本：全部免費範本（接睫毛同意書・紋繡同意書・店規・價目表）

櫻約是台灣團隊專為美睫、美甲、紋繡、美容、除毛、美體工作室打造的 LINE 線上預約與店務系統，同意書電子簽名、顧客資料、預約都在同一個地方，手機瀏覽器就能用、不用下載 App。可以免費試用 15 天。
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